Stosowana w implantologii, gdy ilość kości w miejscu wprowadzenia przyszłego implantu jest niewystarczająca. W chirurgii periodontologicznej znalazła zastosowanie w odtwarzaniu ubytków kostnych wokół korzeni zębów. Istotą zabiegu jest odtworzenie kości w miejscu ubytku i zabezpieczenie go przed wrastaniem tkanki łącznej.

Zabieg rozpoczyna się od chirurgicznego dojścia do miejsca, w którym aplikować będziemy specjalny materiał kościozastępczy. Po odwarstwieniu płata śluzówkowo- okostnowego ubytek kostny wypełnia się wiórkami kości autogennej, kości z hydroksyapatytem lub samym hydroksyapatytem. Kolejnym etapem zabiegu jest zamocowanie specjalnej membrany, która chroni ubytek przed wrastaniem do niego komórek tkanki łącznej i umożliwi prawidłowe kościotworzenie. Następnie całość pokrywa się wcześniej wytworzonym płatem śluzówkowo-okostnowym i zakłada szwy. Idea zastosowania środków kościozastępczych wraz z membranami wykorzystywana jest w niżej opisanych okołowszczepowych zabiegach chirurgicznych.

Podniesienie dna zatoki szczękowej

Trudne warunki do wszczepiania implantów występują najczęściej w bocznych odcinkach wyrostka zębodołowego szczęki. Gdy wysokość wyrostka jest zbyt mała i wszczepienie implantu wiązałoby się z perforacją błony śluzowej zatoki szczękowej, wykonuje się zabieg podniesienia jej dna. Polega on na umieszczeniu materiału kościozastępczego pomiędzy dnem zatoki a kością wyrostka. Wyróżniamy dwie metody podnoszenia dna zatoki szczękowej: metoda otwarta oraz zamknięta (z zastosowaniem osteotomów).

Metoda otwarta

Zabieg rozpoczyna się od wytworzenia płata śluzówkowo- okostnowego od strony przedsionka jamy ustnej w bocznym odcinku szczęki. Następnie, za pomocą specjalnego wiertła znosi się kość wyrostka do momentu, aż uwidoczni się błona śluzowa zatoki. Kolejnym etapem jest podniesienie jej za pomocą specjalnych narzędzi i umieszczenie pomiędzy podniesionym dnem a kością wyrostka zębodołowego materiału kościozastępczego. Na koniec całość pokrywa się błoną zaporową i zaszywa.

Zaletą metody otwartej jest fakt, iż procedura podnoszenia odbywa się pod pełną kontrolą wzroku operatora. Możliwe jest podniesie dna o 5-8 mm, czyli znacznie więcej, niż w metodzie zamkniętej. W przypadku, gdy osiągnięta zostaje właściwa stabilizacja pierwotna, możliwe jest przeprowadzenie podniesienia zatoki z jednoczesnym wprowadzeniem implantów. Okres gojenia, z implantacją czy bez, wynosi ok. 6 miesięcy.

Metoda zamknięta

W tej metodzie dojście do zatoki wytwarza się poprzez szczyt wyrostka zębodołowego. Podniesienie dna zatoki najczęściej odbywa się z jednoczesnym wszczepieniem implantów. Zabieg początkowo przypomina wszczepienie implantu. Po dokładnej diagnostyce przedzabiegowej określa się, o ile milimetrów należy podnieść dno, aby móc wszczepić dany implant. Za pomocą wierteł implantologicznych wytwarza się pierwotne łoże implantu. Następnie poszerza się je i wydłuża przy użyciu osteotomów. Do wnętrza aplikuje się wiórki kostne oraz materiał biologiczny.
Następuje podniesienie dna zatoki szczękowej i można wprowadzić implant.

Zabieg ten jest znacznie mniej traumatyczny dla pacjenta, niż metoda otwarta. Jest trudniejszy do wykonania, gdyż procedura nie odbywa się pod pełną kontrolą wzroku operatora. Istnieje większe ryzyko perforacji błony śluzowej zatoki. Zabieg posiada również pewne ograniczenia: grubość kości wyrostka nie powinien wynosić mniej niż 5 mm, a samo podniesienie dna nie wynosi więcej niż 3-4mm.

Rozszczepienie wyrostka zębodołowego

Jest to zabieg chirurgiczny stosowany w bocznych odcinkach wyrostka zębodołowego żuchwy. Gdy wyrostek jest zbyt wąski, aby wszczepić implanty, stosuje się zabieg mający na celu jego poszerzenie stosując metodę rozprężania kości. Procedura chirurgiczna obejmuje kilka etapów. Wytworzenie płata śluzówkowo- okostnowego na odpowiednim obszarze, Wygładzenie powierzchni wyrostka. Następnie, po ustaleniu zakresu cięcia oraz jego osi, przystępuje do rozszczepienia wyrostka. Cięcie wykonuje się za pomocą tradycyjnych narzędzi tnących takich jak wiertła, dłuta lub piły. Można również zastosować narzędzia piezoelektryczne, uznane za mniej traumatyczne. Po zakończonym cięciu wykonuje się separację wyrostka za pomocą osteotomów. Należy pamiętać, aby w przypadku planowanego wszczepienia kilku implantów osteotomy wkręcać naprzemiennie. Powoduje to korzystniejszy rozkład sił i mniejsze naprężenia w kości. Następnie w szczelinę powstałą po separacji aplikuje się wiórki kostne wraz z materiałem kościozastępczym. Rozszczepieniu wyrostka (jeżeli pozwalają na to warunki) towarzyszy jednoczesna implantacja. Wówczas prawie pewnym jest, że będzie występował niedobór śluzówki do zamknięcia rany. Aby było to możliwe stosuje się mobilizację płata lub wcześniej opisane błony zaporowe.

Zanik kości

Istnieje wiele czynników wpływających na powstawanie ilościowych bądź jakościowych ubytków tkanki kostnej. W stanie biologicznej równowagi organizmu aktywność komórek kościotwórczych i kościogubnych jest zbalansowana. Ma na nią wpływ wiele czynników takich jak stan zdrowia ogólnego, układ hormonalny, dieta i inne. Wraz z wiekiem procesy przebudowy tkanki kostnej stają się coraz mniej dynamiczne. Zwiększa się aktywność komórek kościogubnych, co objawia się powolnym zanikiem kości wyrostka zębodołowego. Mówimy wówczas o fizjologicznym zaniku kości.

Do najczęstszych patologicznych przyczyn zaniku kości wyrostka zaliczamy: długo utrzymujący się stan zapalny w okolicy kości, braki zębowe, parafunkcje zgryzowe oraz powikłania jatrogenne.

Stan zapalny

Przyczyną stanu zapalnego najczęściej jest kamień nazębny. Obecne w nim bakterie, ich toksyny oraz produkty przemiany materii działają zapalnie na otaczające je tkanki. Dochodzi wówczas do choroby przyzębia zwanej paradontozą, która nie leczona prowadzi do powstawania ubytków kostnych. Również nie leczone choroby miazgi mogą prowadzić do rozwoju torbieli zapalnych działających destrukcyjnie na kość.

Braki zębowe

Obserwuje się również zanik kości w miejscu, gdzie występują braki zębowe. Aby zrozumieć to zagadnienie należy wspomnieć tutaj o tzw. narządzie zębowym. Składa się na niego ząb, cement korzeniowy, ozębna, kość wyrostka zębodołowego oraz dziąsło. Wszystkie te elementy tworzą morfologiczną i czynnościową całość. Narząd zębowy pełniąc swoją funkcję przenosi siły powstające podczas żucia na kość wyrostka zębodołowego. Wówczas w kości zachodzi permanentna przebudowa jej struktury. W przypadku gdy brakuje zęba, procesy przebudowy słabną i kość zanika. Związane jest to z brakiem bodźca stymulującego kość do przebudowy.

Parafunkcje zgryzowe i powikłania jatrogenne

Określenie parafunkcje zgryzowe określa wszystkie nieprawidłowości związane ze wzajemnym układem zębów szczęki oraz żuchwy. Mogą być wywołane przez wady zgryzu, bruksizm czy powikłania jatrogenne. Do powikłań jatrogennych zaliczamy wszystkie błędy popełnione podczas leczenia np. nieprawidłowo wykonane prace protetyczne powodujące tzw. zgryz urazowy czy nawisające wypełnienia będące najczęściej przyczyną stanów zapalnych w okolicy zęba.

Podział implantów w zależności od czasu, w jakim zostają wprowadzone w kość

Implanty natychmiastowe

Są to implanty wprowadzane do zębodołu do 8 dnia po ekstrakcji zęba. Zastosowanie tego rodzaju implantu jest możliwe, gdy pozwalają na to warunki anatomiczne pacjenta. Zębodół nie powinien być w stanie ropnym lub zapalnym. Obecność bakterii oraz ich toksyn, ziarniny zapalnej uniemożliwia prawidłowe kościotworzenie, co powoduje nieprawidłową osteointegrację implantu. Implanty natychmiastowe to dobre rozwiązanie u pacjentów, u których ząb musiał być usunięty z powodu próchnicy, urazu, niepowodzenia leczenia endodontycznego, resorpcji korzenia.

Zaletą tego postępowania jest brak zaniku kości wyrostka zębodołowego oraz recesji tkanek miękkich, co zapewnia efekt estetyczny. Zabieg zazwyczaj stosowany w odcinku przednim szczęki i żuchwy.

Implanty odroczone

Implant zostaje wprowadzony w ciągu 2 do 12 tygodni od ekstrakcji zęba. Jest to metoda stosowana wówczas, kiedy implantacja natychmiastowa nie może być wykonana.

Implanty późne

Zabieg wszczepienia implantu odbywa się po uzyskaniu całkowitej odbudowy kości w miejscu ekstrakcji. Zazwyczaj w czasie od 6 do 9 miesięcy. W tym przypadku można stosować implanty jednoczęściowe jak i dwufazowe. W przypadku implantów dwufazowych część śródkostna pozostaje przykryta dziąsłowo- okostnowym przez okres od 3 do 6 miesięcy. Po tym okresie, gdy implant ulegnie integracji z tkanką kostną, przystępuje się do etapu odbudowy protetycznej. 

Podział implantów w zależności od konstrukcji

Implanty dwufazowe

Klasyczny implant dwufazowy składa się z tytanowej śruby (część korzeniowa) oraz części koronowej. Oba elementy połączone są ze sobą za pomocą łącznika. Istnieje wiele modeli łączników, różniących się budową, kształtem i funkcjonalnością. Dobór odpowiedniego podyktowany jest warunkami klinicznymi oraz rodzajem planowanej pracy protetycznej.

Część koronowa implantu to nic innego jak praca protetyczna (korona, most), zamocowana na łączniku implantu.

Leczenie z zastosowaniem tych implantów przebiega dwuetapowo. Podczas pierwszego zabiegu chirurgicznego implant zostaje wprowadzony w kość i przykryty płatem śluzówkowo okostnowym na okres kilku miesięcy. Podczas drugiego zabiegu chirurgicznego odsłania się implant i zamocowuje na nim śrubę gojącą na okres ok. 10 dni, która kształtuje dziąsło. Po tym okresie usuwa się śrubę gojąca i mocuje na stałe łącznik, na którym znajdować się będzie praca protetyczna.

Implanty jednofazowe

W tym przypadku śruba, łącznik, oraz elementy je łączące stanowią całość. Zastosowanie tego rodzaju implantów skraca czas leczenia, ponieważ wymagany jest tylko jeden zabieg chirurgiczny. Leczenie jest uproszczone, co skutkuje szybszym rozpoczęciem odbudowy protetycznej. O zastosowaniu implantów jednofazowych decydują dobre warunki kostne, odpowiedni typ błony śluzowej oraz właściwa diagnostyka przedzabiegowa. Muszą być spełnione wszystkie warunki aby leczenie było przewidywalne i zakończyło się sukcesem. Krótszy czas leczenia oraz uzyskanie maksymalnego efektu estetycznego to cel stosowania implantów jednofazowych. Rozwój implantologii, technik operacyjnych oraz diagnostyki sprawia, że stosowanie tych implantów jest coraz częstszą metodą leczenia z wyboru.

Mini implanty

Jest to grupa specjalnych implantów, stosowanych w leczeniu całkowitego bezzębia w żuchwie. W niektórych przypadkach zanik kości wyrostka jest na tyle duży, że stosowanie chirurgicznych technik odtwórczych jest nieskuteczne. Wówczas zastosowanie mini implantów staje się leczeniem z wyboru.

Mini implant jest mniejszy od klasycznego, jest jednoczęściowy i posiada specjalny zaczep do protezy dolnej. Stosuje się zazwyczaj 4 mini implanty. W protezie natomiast znajdują się 4 odpowiadające implantom matryce. Tak osadzona proteza posiada dobrą stabilizację i retencję, a komfort jej użytkowania jest znacznie większy niż w przypadku zwykłej protezy.

Na następnym zdjęciu obszary zaznaczone w prostokątach obrazują jak kość obrasta zęby. Przy korzeniach zębów można zauważyć większy przyrost kości. Analogiczny przyrost tkanki kostnej można zauważyć w okolicach wszczepionych implantów. Proces ten ma pozytywny wpływ na strukturę całej żuchwy bądź szczęki.

Kolejne zdjęcie przedstawia ząb w początkowej fazie oddalania się od sąsiadującego zęba. Jest duże prawdopodobieństwo, iż ząb ten odchyli znacznie od pierwotnego położenia.

Powyższe zdjęcia mają na celu uświadomienie pacjentom, którzy lekceważą utratę zęba, iż nie należy bagatelizować takiej sytuacji. Każde uzupełnienie braków w uzębieniu jest lepsze niż pozostawienie ich bez leczenia.

• zdjęcie pantomograficzne;
• inne badania jeśli pacjent takowe posiada.

Leczenie przygotowawcze (jeśli zachodzi taka potrzeba)
Zabieg implantacji
Na samym początku wizyty pacjent jeszcze raz zapoznaje się z ogólnymi informacjami odnośnie zabiegu oraz podpisuje zgodę na przeprowadzenie tegoż zabiegu.Na podstawie badania wstępnego oraz analizy zdjęcia rtg lekarz przygotowuje odpowiednie implanty, po czym przystępuje do wykonania.Zabieg ten wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym, nawiercane są niewielkie otwory w kości, adekwatne do stanu uzębienia oraz wielkości implantu. Z kolei następuje tzw. „wkręcenie” implantu. Na koniec implantolog opracowuje koronę tymczasową. Zabieg implantacji nie trwa długo, średni czas na zabieg to 1,5 godziny w zależności od ilości implantów. Na koniec pacjent otrzymuje zalecenia odnośnie higieny jamy ustnej oraz receptę (antybiotyk, środki przeciwbólowe).
Okres gojenia
Czas gojenia jest sprawą indywidualną. Zależy to już od predyspozycji fizycznych pacjenta. Mam tu na myśli

• jeśli kość jest gęsta( twarda) i implantolog już przy zabiegu stwierdzi że implant jest stabilny wtedy z pewnością czas ten będzie znacznie krótszy od implantu który ma słabą stabilizację (wtedy wymagana jest większa ostrożność od strony pacjenta);
• odpowiednia higiena jamy ustnej ma również ogromne znaczenie gdyż zapobiega to ewentualnym stanom zapalnym , które to mogą doprowadzić do odrzutu implantu.( dokładnie czyścić przestrzenie między zębowe, używać miękkich szczoteczek);
• stosować się do zaleceń lekarza ( spożywać jedzenie o miękkiej konsystencji, przez pierwsze dni stosować okłady z lodu bądź też spożywać zimne pokarmy tj. lody);
• następnie wizyty kontrolne; pacjent jest zobowiązany do owych wizyt, wszystko po to by zapobiegać różnym nieprawidłowościom. Zwiększa to prawdopodobieństwo powodzenia całego zabiegu.

Ogólnie przyjęty czas gojenia to 3 miesiące.
Leczenie protetyczne
Gdy mamy już pewność że implant jest stabilny stomatolog pobiera wyciski na część protetyczną.(wykonanie korony, mostu bądź też protezy)
Podsumowując powodzenie takiego zabiegu zależy przede wszystkim od pacjenta i jego mobilizacji i zaangażowania.

• brak integracji kości i implantu (odrzucenie implantu);
• ruchomość, niestabilność implantu powstała zbyt dużym obciążeniem;
• obumarcie miazgi zęba sąsiadującego z implantem;
• uszkodzenia kości, błony śluzowej, naczyń krwionośnych, nerwów;
• stany zapalne wokół implantu.

Nie każdy może pozwolić sobie na zabieg wszczepienia implantu. Istnieje szereg przeciwwskazań, które to powodują, że prawdopodobieństwo powodzenia takiego zabiegu jest bardzo małe. Oto one:

• ogólny zły stan zdrowia pacjenta;
• choroby przyzębia lub błony śluzowej;
• nieodpowiednia pod względem jakości i ilości kość zębodołowa, która umożliwia umieszczenie implantu (możliwe jest odbudowanie kości);
• zła higiena jamy ustnej;
• nowotwory;
• AIDS;
• osteoporoza i inne choroby reumatyczne;
• nadciśnienie;
• zaawansowana cukrzyca;
• choroby psychiczne;
• alergie;
• nałogi : alkohol, papierosy, narkotyki;
• przyjmowanie niektórych leków (np. sterydów);

• Siły zewnętrzne;
• Infekcja;
• Osłabienie organizmu – spadek odporności.

Ad. 1. Najczęstszy powód odrzucenia implantu są czynniki zewnętrzne – siły nacisku oddziałujące na implant, zanieczyszczenie miejsca implantacji. Siły nacisku to nic innego jak pochodna gryzienia pokarmów przez pacjentów niestosujących się do zaleceń lekarza i łamiących podstawową zasadę: dieta papkowata przez pierwsze kilka tygodni. Aatwo sobie wyobrazić, iż naciskany, przesuwany, popychany, wyważany wszczep nie jest w stanie zintegrować się z kością. Szkoda w takiej sytuacji pracy lekarza oraz pienieniędzy zainwestowanych w zabieg, który nie powiódł się z winy pacjenta. Dlatego apeluję: Pacjenci! zawsze przestrzegajcie zaleceń lekarza. Część gabinetów i przychodni decyduje się na udzielenie gwarancji na wszczepiane implanty. Nieodparcie nasuwa mi się myśl, iż gwarancja może jeszcze bardziej zwiększyć ilość odrzuceń wszczepów, ponieważ pacjenci będą jeszcze bardziej beztroscy.

Ad. 2. Infekcje mogą pojawić się z kilku powodów. Jednym z nich jest nie zapewnienie odpowiedniego poziomu sterylności podczas zabiegu. Takie przypadki zdarzają się bardzo rzadko, ponieważ w gabinetach czystość i sterylność to priorytet. Mimo to nie można wykluczać takich przypadków. Kolejnym powodem, który może doprowadzić do infekcji jest niewystarczająca higiena jamy ustnej. Higiena jest bardzo ważna szczególnie w ciągu kilku tygodni po wszczepieniu implantu. Nieprzestrzeganie zasad higieny może prowadzić do wdania się infekcji w okolicach wszczepu jego odrzucenia przez organizm.

Ad. 3. Osłabienie organizmu może być spowodowane chorobą ale również używaniem środków odurzających takich jak alkohol czy narkotyki. Wraz z osłabieniem organizmu następuje spadek odporności i zdolności regeneracyjnych, które są szczególnie ważne po zabiegu implantacji.

Zdaję sobie sprawę, iż czytelnik po przeczytaniu powyższych punktów może odnieść wrażenie, iż większość czynników wpływających na powodzenie zabiegu implantacji zależy od pacjenta. Moim założeniem było aby każdy czytający ten artykuł, a w szczególności przyszły pacjent, zastanowił się i doszedł do wniosku, iż czasami warto posłuchać zaleceń lekarza.

Pacjent powinien uzupełniać braki w uzębieniu jak najszybciej po usunięciu zęba. Oczywiście najtrwalszym rozwiązaniem są implanty, następnie mosty, a na końcu protezy. Ceny uzupełnień kształtują się w takiej samej kolejności jak wymieniłem wcześniej zaczynając od najdroższych.

Podobnie jak ucho po przekłuciu i założeniu kolczyka może ropieć i nie goić się prawidłowo tak samo dziąsło lub kość, z którymi obcuje implant. Oczywiść skala zniszczeń jest diametralnie różna. Postępowanie, gdy regeneracja organizmu nie idzie zgodnie z planem, w obu przypadkach jest takie samo. Po pierwsze usunięcie ciała obcego, następnie zagojenie rany i ewentualna ponowna ingerencja.

Niestety implanty, w przeciwieństwie do kolczyka w uchu, wszystkie wykonane są z tego samego materiału – tytanu tej samej klasy. Niezależnie od marki, firmy czy ceny wszystkie są tytanowe i sterylne. Następstwem tego jest fakt, iż niezależnie czy zapłacimy 15000 zł czy 1500 zł za implant zawsze istnieje ryzyko, iż implant zostanie odrzucony przez organizm.